tindakan keperawatan : Cardiopolmunary Resuscitation

CPR

1. Latar belakang

Untuk pasien dengan cardiac arrest, tingkat kelangsungan hidup dan hasil neurologis sangat buruk. Tetapi dengan resusitasi dini yang tepat (melibatkan cardiopulmonary resuscitation (CPR), defibrilasi dini, dan pelaksanaan perawatan yang tepat pasca henti jantung) akan  meningkatkan angka kelangsungan hidup dan hasil neurologis.  Pendidikan dan pelatihan mengenai pengobatan henti jantung yangditujukan pada profesional EMS serta masyarakat telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien henti jantung.

CPR terdiri dari penggunaan kompresi dada dan ventilasi buatan untuk mempertahankan aliran peredaran darah dan oksigenasi selama henti jantung. Sebuah varian dari CPR yang dikenal sebagai "hand-only" atau "kompresi saja"  yaitu CPR hanya terdiri dari kompresi dada (COCPR). Varian terapi ini tumbuh sebagai pilihan untuk penyedia awam (yaitu, pihak  nonmedis yang menemukan  peristiwa cardiac arrest).

Manfaat relatif dari standar CPR dan COCPR terus diperdebatkan secara luas. Sebuah studi observasional yang melibatkan lebih dari 40.000 pasien menyimpulkan bahwa standar CPR dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dan hasil neurologis lebih menguntungkan daripada COCPR itu. Namun, penelitian lain telah menunjukkan hasil yang berlawanan, dan saat ini diterima bahwa COCPR lebih unggul dengan standar CPR dalam henti jantung di luar rumah sakit.

Beberapa percobaan acak terkontrol dengan metode kohort prospektif, serta satu meta-analisis, menunjukkan bahwa COCPR menyebabkan kelangsungan hidup pada orang dewasa dengan henti jantung diluar rumah sakit, dibandingkan dengan standar CPR. Perbedaan antara hasil ini mungkin disebabkan oleh subkelompok pasien yang lebih muda dengan penyebab noncardiac, yang jelas menunjukkan hasil yang lebih baik dengan CPR konvensional.

Lebih dari 300.000 kasus henti jantung yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, tingkat kelangsungan hidup biasanya kurang dari 10% untuk kejadian di luar rumah sakit dan kurang dari 20% untuk kejadian di rumah sakit. Sebuah studi oleh Akahane dkk menyimpulkan bahwa tingkat kelangsungan hidup mungkin lebih tinggi pada laki-laki tetapi hasil neurologis mungkin lebih baik pada wanita usia muda, meskipun alasan untuk perbedaan jenis kelamin tersebut tidak jelas.

Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa kelangsungan hidup turun sebesar 10-15% untuk setiap menit henti jantung tanpa tindakan CPR. CPR yang dimulai dalam beberapa menit dari awal henti jantung telah meningkatkan tingkat ketahanan hidup 2 - 3x  lipat, serta meningkatkan hasil neurologis pada 1 bulan.

Ini juga telah menunjukkan bahwa pertolongan awal  henti jantung di luar rumah sakit yang terjadi di tempat-tempat umum lebih mungkin untuk dihubungkan dengan fibrilasi ventrikel awal (VF) atau pulseless takikardia ventrikel (VT) dan memiliki tingkat ketahanan hidup yang lebih baik daripada yang terjadi di rumah.

Pada tahun 2010, Komite Darurat Kardiovaskular Perawatan (ECC) dari AHA merilis set terbaru pedoman untuk CPR. Perubahan untuk tahun 2010 adalah sebagai berikut:
1. Urutan langkah awal berubah dari ABC ke CAB kecuali untuk bayi yang baru lahir.

2. "Lihat, dengar, dan rasakan" tidak lagi direkomendasikan

3. Kedalaman kompresi untuk orang dewasa minimal 2 inchi ( 5cm)
4. Tingkat kompresi minimal setidaknya 100x/menit
5. Perawatan jantung darurat tidak lagi dianjurkan melakukan atropin untuk PEA, tekanan krikoid (dengan CPR), dan suctioning pada semua bayi yang baru lahir (kecuali yang dengan jelas obstruksi).

Lima kunci keberhasilan CPR

1.      Pengenalan tanda awal henti jantung dan pengaktifan EMS

Tanda yang paling mudah dilihat adalah no breathing (tidak adanya nafas) atau pernafasan agonal, atau hanya gasping. Atau tidak adanya nadi dalam 10 detik penilaian (perabaan nadi). Pada saat itu seorang pemberi CPR harus mulai melakukan CPR dan mengaktifkan EMS (code blue, 911 dan sejenisnya).

Dan salah satu hal yang paling krusial adalah pengenalan terhadap potensi timbulnya henti jantung pada pasien pasien yang kita ketahui riwayat dan keadaan penyakitnya. (lebih bagus kita melakukan tatalaksana pada penyakit nya drpd akhirnya harus melakukan CPR, karena keterlambatan tatalaksana darurat).

2.      Early CPR dengan penekanan pada kompresi dada yang berkualitas.

Ø  Kompresi dada :

a.       Kompresi minimal 100x/menit.

b.      Kedalaman kompresi minimal 2 inchi (5cm) pada dewasa dan anak. 1,5 inchi (4cm) pada bayi.

c.       Chest recoil (pengembangan dada kembali) yang sempurna dalam setiap kompresi.

d.      Minimalkan interupsi dalam kompresi (meskipun untuk ventilasi atau menilai nadi, atau interupsi paling lama cuma 10 detik).

Ø  Ventilasi :

a.       Hindarkan ventilasi yang berlebihan.

b.      Head tilt-chin lift, atau jaw thrust (yang lebih dipilih pada pasien suspek trauma atau pada pemberi pertolongan yang lebih berpengalaman)

c.       Rasio kompresi dan ventilasi 30:2 pada 1 ataupun 2 penolong, (pasien dewasa)

(pasien anak dan bayi) 30 : 2 pada 1 orang penolong dan 15: 2 pada 2 orang penolong.

d.      Ventilasi pada penolong tidak terlatih atau tidak bersedia, maka kompresi saja.

e.       Bila dengan advance airway (LMA, ETT) berikan ventilasi 8-10x/menit. Tanpa sinkronisasi dengan kompresi.

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa menghentikan kompresi untuk memberikan ventilasi dapat merugikan hasil pasien. Sementara pengamat menghentikan kompresi untuk memberikan 2 napas, aliran darah juga berhenti, dan penghentian ini aliran darah menyebabkan penurunan cepat dalam tekanan darah yang telah dibangun selama set sebelumnya kompresi.

3.      Tindakan defibrilasi yang cepat, dan dini.

Lakukan defibrilasi bila alat sudah tersedia dan siap. Lakukan kompresi selama alat belum ada atau sedang disiapkan. Tindakan defibrilasi harus cepat dan dini, selain itu jangan menginterupsi CPR (kompresi) terlalu lama, usahakan kurang dari 10 detik, setiap tindakan defibrilasi harus segera diikuti kompresi dada. Rekomendasi energy adalah 200 joule pada defibrillator bifasik atau 360 joule pada defibrillator mono fasik.

4.      Pemberian life support lanjutan (ACLS) yang efektif

5.      Perawatan post cardiac arrest yang terintegrasi.

2. Indikasi

CPR harus dilakukan segera pada setiap orang yang telah ditemukan menjadi tidak sadar dan menjadi pulseless. Penilaian aktivitas listrik jantung yang cepat melalui "ritme strip" perekaman dapat memberikan analisis yang lebih rinci dari jenis henti jantung, serta menunjukkan pilihan pengobatan tambahan.

Hilangnya aktivitas jantung yang efektif umumnya karena inisiasi spontan aritmia non-perfusi, kadang-kadang disebut sebagai aritmia ganas. Aritmia non-perfusi paling umum adalah sebagai berikut:
    a. VF
    b. Pulseless VT
    c. PEA
    d. asystole
    e. Pulseless bradikardia

Meskipun defibrilasi dini telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup untuk VF dan pulseless VT, CPR tetap harus dimulai sebelum ritme diidentifikasi dan harus dilanjutkan sementara defibrilator sedang disiapkan. Selain itu, CPR harus dilanjutkan segera setelah shock energy diberikan  sampai jantung berdenyut kembali.

3. Kontraindikasi

Satu-satunya kontraindikasi absolut terhadap CPR adalah perintah do-not-resusitasi (DNR) atau instruksi lanjutan lainnya yang menunjukkan keinginan seseorang untuk tidak diresusitasi dalam hal henti jantung.

Sebuah kontraindikasi relatif terhadap melakukan CPR mungkin timbul jika seorang dokter dibenarkan merasa bahwa intervensi akan menjadi sia-sia secara medis, meskipun ini jelas merupakan masalah kompleks yang merupakan daerah aktif penelitian.

4. Persiapan
a. Anestesi
Karena seseorang dalam henti jantung hampir selalu sadar, agen anestesi biasanya tidak diperlukan untuk resusitasi cardiopulmonary (CPR).

b. Peralatan
CPR, dalam bentuk yang paling dasar, dapat dilakukan di mana saja tanpa perlu peralatan khusus. Terlepas dari peralatan yang tersedia, teknik yang tepat  adalah penting.

Kewaspadaan universal (yaitu, sarung tangan, masker, gaun) harus diambil. Namun, dalam sebagian besar pasien yang ditolong diluar rumah sakit, CPR dilakukan tanpa perlindungan seperti itu, dan tidak ada kasus penularan penyakit melalui CPR telah dilaporkan.

Beberapa rumah sakit dan layanan medis darurat (EMS) menggunakan perangkat untuk memberikan penekanan dada mekanik, meskipun perangkat tersebut belum terbukti lebih efektif daripada kompresi berkualitas tinggi. Sebuah studi telah dipublikasikan yang menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang lebih baik pada pasien yang menerima aktif CPR kompresi-dekompresi dengan augmentasi tekanan intrathoracic negatif, dibandingkan dengan pasien yang menerima CPR standar.
Selain itu, sistem kesehatan lainnya telah mulai menerapkan perangkat elektronik untuk memantau CPR dan memberikan umpan balik kepada audiovisual CPR penyedia, dengan demikian membantu mereka meningkatkan kualitas kompresi selama CPR.

Sebuah perangkat tambahan yang digunakan dalam pengobatan henti jantung adalah defibrilator jantung. Perangkat ini memberikan kejutan listrik ke jantung melalui 2 elektroda ditempatkan pada dada pasien dan dapat mengembalikan jantung ke irama perfusi normal.

c. Positioning
CPR yang paling mudah dan efektif dilakukan dengan meletakkan pasien terlentang pada permukaan yang relatif keras, yang memungkinkan kompresi efektif sternum. Pengiriman CPR pada bahan yang lembut, kasur atau lainnya umumnya kurang efektif.
Penyedia layanan kesehatan yang memberikan penekanankompresi harus diposisikan cukup tinggi di atas pasien untuk mencapai leverage yang cukup, sehingga ia dapat menggunakan berat badan untuk kompres dada .Di rumah sakit, di mana pasien berada dalam usungan atau tempat tidur, posisi yang tepat sering dicapai dengan menurunkan tempat tidur, penyedia CPR berdiri pada bangku, atau keduanya. Dalam pengaturan di luar rumah sakit, pasien sering diposisikan di lantai, dengan penyedia CPR berlutut di samping.
5. Teknik

standar untuk, cardiopulmonary resuscitation (CPR) terdiri dari 3 langkah: kompresi dada, airway, dan pernapasan (CAB), yang akan dilakukan agar sesuai dengan pedoman AHA 2010.
Perhatikan bahwa respirasi buatan tidak lagi direkomendasikan untuk penolong tidak terlatih, dengan demikian penyelamat harus melakukan kompresi-hanya CPR (COCPR). Penyedia layanan kesehatan, bagaimanapun, harus melakukan semua 3 komponen CPR (kompresi dada, saluran napas, dan pernapasan).

Untuk orang dewasa CPR dimulai dengan 30 kompresi dada. Lakukan head-tilt chin-lift manuver untuk membuka jalan napas dan menentukan apakah pasien bernapas. Sebelum memulai ventilasi, mengesampingkan obstruksi jalan napas dengan mencari di mulut pasien untuk benda asing menghalangi jalan napas pasien. CPR dengan adanya obstruksi jalan napas hasil ventilasi/  oksigenasi tidak efektif dan dapat menyebabkan memburuknya hipoksemia.

Mencoba untuk melakukan CPR lebih baik daripada tidak melakukan apapun sama sekali, bahkan jika penyedia tidak yakin jika dia atau dia melakukannya dengan benar. Hal ini terutama berlaku untuk keengganan banyak orang untuk menyediakan ventilasi mulut ke mulut. Jika salah satu tidak merasa nyaman memberikan ventilasi, kompresi dada saja masih lebih baik daripada tidak melakukan apapun.

Kompresi dada

Tumit satu tangan ditempatkan pada sternum pasien, dan tangan lainnya diletakkan di atas yang pertama, jari interlaced. Siku yang diperpanjang dan penyedia bersandar langsung di atas pasien . Operator menekan ke bawah, menekan dada minimal 5cm masuk dada, dilepaskan dan dada dibiarkan rekoil sepenuhnya. Kompresi dada harus disampaikan pada tingkat 100 kompresi per menit. Dengan tangan tetap di tempat, kompresi diulang 30 kali pada tingkat 100x/min. Kuncinya untuk diingat ketika melakukan penekanan dada selama CPR adalah untuk mendorong cepat dan keras. Perhatian harus diambil untuk tidak bersandar pada pasien antara kompresi, karena hal ini mencegah rekoil dada dan memperburuk aliran darah.

Setelah 30 kompresi, 2 napas yang diberikan. Catatan, pasien diintubasi harus menerima kompresi terus menerus sementara ventilasi diberikan 8-10 kali per menit. Seluruh proses ini diulang sampai denyut kembali atau pasien dipindahkan ke perawatan definitif.

Ketika dilakukan dengan benar, CPR bisa sangat melelahkan untuk provider. Jika mungkin, untuk memberikan CPR yang konsisten, CPR berkualitas tinggi dan mencegah kelelahan penyedia atau cedera, penyedia baru harus mengintervensi setiap 2-3 menit (yaitu, penyedia layanan harus swap keluar, pemberi kompresor dada istirahat sambil penyelamat lain terus CPR).

Untuk COCPR (yaitu, CPR tanpa napas penyelamatan), penyedia hanya memberikan porsi kompresi dada pada tingkat 100/min hingga kedalaman 5cm tanpa jeda. Kompresi berlanjut sampai kedatangan profesional medis atau sampai penyelamat lain tersedia untuk melanjutkan kompresi.

Ventilasi

Jika pasien tidak bernapas, 2 ventilasi diberikan melalui mulut penyedia atau bag-valve-mask (BVM).  Lubang hidung pasien yang terjepit tertutup untuk membantu dengan segel kedap udara. Penyedia menempatkan mulutnya sepenuhnya atas mulut pasien. Penyedia memberikan napas selama kurang lebih 1 detik dengan kekuatan yang cukup untuk membuat kenaikan dada pasien. Efektifitas ventilasi mulut ke mulut ditentukan oleh pengamatan kenaikan dada selama setiap pernafasan. Kegagalan untuk mengamati kenaikan dada menunjukkan mulut segel memadai atau saluran napas oklusi. 2 embusan napas tersebut harus diberikan secara berurutan setelah 30 kompresi (siklus 30:2 CPR). Ketika napas selesai, kompresi diulang. Jika tersedia, perangkat penghalang (saku masker atau pelindung wajah) harus digunakan.
Lebih umum, penyedia layanan kesehatan menggunakan BVM, yang memaksa udara ke paru-paru saat bag diperas. Beberapa perangkat tambahan dapat digunakan dengan BVM, termasuk orofaringeal dan nasofaringeal airway.

Teknik nafas BVM atau invasif dilakukan sebagai berikut:
Penyedia memastikan segel ketat antara masker dan wajah pasien. Bag diperas dengan satu tangan selama kurang lebih 1 detik, memaksa setidaknya 500 mL udara ke paru-paru pasien.

6.      Pasca-Prosedur
Komplikasi
Melakukan kompresi dada dapat mengakibatkan patahan rusuk atau tulang dada, meskipun insiden fraktur tersebut secara luas dianggap rendah.
Pernapasan buatan menggunakan metode ventilasi noninvasif (misalnya, mulut ke mulut, bag-valve-mask) sering dapat mengakibatkan insuflasi lambung. Hal ini dapat menyebabkan muntah, yang selanjutnya dapat menyebabkan jalan nafas atau aspirasi. Masalahnya dihilangkan dengan memasukkan napas invasif, yang mencegah udara memasuki kerongkongan.

related article
CPR lebih dari 20 menit tidak sia-sia
BUKU belajar ekg strip secara ringkas
LP DAN ASKEP KLIEN DENGAN SVT
PENILAIAN NYERI SECARA NONVERBAL
INTUBASI TRAKHEA