ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR
Pengkajian keperawatan meliputi :
I.
Riwayat Keperawatan
Informasi tentang keperawatan yang
dibutuhkan :
1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat
ini, termasuk harapannya tentang terapi.
2.
Peran dan hambatan peran.
3.
Pola nutrisi (jumlah, diet
khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera makan).
4.
Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat
tidur).
5.
Pola eliminasi (kebiasaan buang
air besar/kecil, penggunaan laksantif, perubahan pola eliminasi).
6.
Pola koping (kemampuan koping
individu, kemampuan koping keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien
terhadap penyakitnya).
7.
Pola pengambilan keputusan.
II.
Pemeriksaan Fisik
Hal-hal yang perlu diingat dalam
pemeriksaan fisik adalah :
1.
Pemeriksaan fisik dilakukan
pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam interval waktu tertentu
sesuai kondisi pasien.
2.
Setiap pemeriksaan harus
dikomunikasikan kepada pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan
(walaupun pasien dalam keadaan koma)
4. Teknik yang digunakan adalah : inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5.
Pemeriksaan dilakukan secara
“Head to toe”
6.
Pemeriksaan dilakukan pada
semua sistem tubuh.
Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik
adalah :
B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pola napas :
Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
Bunyi napas:
Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
Penurunan atau
hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak atau
fibrosis pada pleura.
Rales (merupakan
tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi yang dihasilkan oleh aliran
udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli.
Ronchi (dapat
terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan peningkatan usaha napas)
Bentuk dada :
Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan adanya Chronic
Obstructive Pulmonary Diseases (COPD)
Ekspansi dada :
Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan
mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus,
fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube
trakeostomi yang kurang tepat.
Pada observasi
ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot interkostal,
substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat
inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu
menggerakan dinding dada.
Sputum.
Sputum yang
keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa
terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning
hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang
mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
Selang oksigen
Endotrakeal
tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar.
Parameter pada
ventilator
Volume Tidal
Normal : 10 - 15 cc/kg BB.
Perubahan pada
uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi penurunan volume tidal
secara mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan
meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan
adanya peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital
: Normal 50 - 60 cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced
expiratory volume
Peak inspiratory
pressure.
B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler
- Irama
jantung : Frekuensi .........x/m,
reguler atau irreguler
- Distensi
Vena Jugularis
- Tekanan
Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
- Bunyi
jantung : Dihasilkan oleh aktivitas katup jantung
·
S1 : Terdengar saat kontraksi
jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup mitral dan trikuspid.
·
S2 : Terdengar saat akhir
kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup pulmonal dan katup aorta.
·
S3 : Dikenal dengan ventrikuler
gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.
Murmur : terdengar akibat adanya arus
turbulansi darah. Biasanya terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
- Pengisian
kapiler : normal kurang dari 3 detik
- Nadi
perifer : ada / tidak dan
kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat adanya hipoksia
miokardial.
- PMI
(Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima kiri pada garis
midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel
pasien hipoksemia kronis.
- Edema :
Dikaji lokasi dan derajatnya.
B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik
1.
Tingkat kesadaran
Penurunan
tingkat kesadaran pada pasien dengan Ventilator dapat terjadi akibat penurunan
PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi
cerebral.
Untuk
menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut
dengan Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS
memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan.
Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan
respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut.
Seperti terlihat pada tabel berikut.
RESPON
|
KETERANGAN
|
NILAI
|
Buka mata (Eye)
|
· Spontan
· Terhadap panggilan
· Terhadap nyeri
· Tak berespon
|
E 4
E 3
E 2
E 1
|
Respon Motori
|
· Sesuai perintah
· Melokalisir nyeri
· Menarik
· Fleksi abnormal
· Ekstensi
· Tak berespon
|
M 6
M 5
M 4
M 3
M 2
M 1
|
Respon Verbal
|
·
Orientasi
·
Bingung
· Pembicaraan kacau
· Pengeluaran bunyi-
bunyian yang tidak mengandung
arti.
· Tak berespon
|
V 5
V 4
V 3
V 2
V 1
|
2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan
waktu
3.
Sensorik- motorik pada
ekstremitas.
4.
Refleks pupil :
Reaksi
terhadap cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran
pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
Dilatasi
pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan
atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan Ventilator
dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi
pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.
B 4 : Bladder
Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria
Kateter urin
Urine : warna,
jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah
urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi
pada ginjal.
Distesi kandung
kemih
B 5 : Bowel : Pencernaan – Eliminasi
Alvi/Gastrointestinal
Rongga mulut
Penilaian pada
mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat
menunjukan adanya dehidarsi.
Bising usus
Ada
atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi
abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit.
Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal
dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.
Distensi abdomen
Dapat disebabkan
oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa adanya
gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat
perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan
saluran cerna pada pasien dengan Ventilator adalah stres, hipersekresi gaster,
penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya
pemasukan makanan.
Nyeri
Dapat menunjukan
adanya perdarahan gastriintestinal
Pengeluaran dari
NGT : jumlah dan warnanya
Mual dan muntah.
B 6 : Bone : Tulang – Otot - Integumen
Warna kulit,
suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan
warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas,
telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa
dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis
pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia.
Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan Ventilator dapat terjadi
akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka
waktu lama.
Pada pasien
dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,.
Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien
yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan
jalan napas dan suktion yang tidak steril.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus
III.
Psikososial
Tingkat
kecemasan:
Kecemasan pada
pasien dengan menggunakan Ventilator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi,
penggunaan Ventilator dan kebisingan yang dihasilkan oleh alat-alat disekitar
pasien.
Pola komunikasi
(hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada pasien yang menggunakan Ventilator
dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.
IV.
Spiritual
Kebutuhan dalam
melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa kepada Tuhan YME sangat
dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator dengan tujuan mengurangi
kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.
V. Pemeriksaan Diagnostik.
Analisa Gas darah
Analisa gas darah
(Blood Gas Analysis / Astrup) adalah salah satu test diagnostik untuk
menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui
pemeriksaan Blood Gas Analysis ini adalah status oksigenisasi dan status asam
basa.
Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan Blood
Gas Analysis adalah pH, PCO2, PO2, saturasi O2, BB (Buffer Base), BE (Base
Excess)
Komposisi yang
terdapat dalam pemeriksaan Blood Gas Analysis / Astrup dan nilai normalnya.
KOMPOSISI
|
NILAI NORMAL
|
pH
P
O2
Saturasi
O2
P
CO2
HCO3
Base
Excess (BE)
|
7,40
(7,35 - 7,45)
80
- 100
95
%
35
- 45
22
- 26 m Eq / L
-2
+ 2
|
Untuk menilai hasil pemeriksaan Blood Gas
Analysis /Astrup, sebelumnya harus memahami arti dari komponen tersebut.
pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang
terdapat dalam plasma darah.
pH =
- log (HCO3) = 0103 x Pa CO2
(H2CO3)
Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH
sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan PCO2.
Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh
CO2 yang terlarut dalam darah. PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup
atau tidaknya ventilator alveolar. Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia,
berarti terjadi hiperventilasi akibat rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi
disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan ventilasi alveolar
(hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan akan terangsang
untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat tinggi justru
akan menekan sistem pernapasan.
T CO2 = Total CO2
T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat
dalam plasma.
Buffer Base (B.B)
Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion
yang terdapat dalam darah. Perlu diingat bahwa perubahan BB, menunjukan adanya
gangguan metabolik non-respirasi (bukan respirasi). Dengan kata lain, nilai BB
tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan perubahannya secara langsung menunjukan jumlah
asam atau basa yang menyebabkan perubahan tersebut.
Base Excess (BE)
Base Excess (BE) atau base deficit,
menggambarkan secara langsung jumlah dalam mEq/L. kelebihan basa (kekurangan
asam) atau kekurangan basa (kelebihan asam). Nilai positif menggambarkan
kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan kekurangan basa.
Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena
Pressure)
CVP merupakan suatu pengukuran terhadap
tekanan pada atrium kanan dan vena cava.
CVP dapat
memberikan informasi tentang :
·
Volume
darah
·
Keefektifan
pompa jantung
·
Tonus
vaskuler
Tekanan pada
atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan tekanan pada vena
cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.
CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :
·
Penurunan volume darah
·
Gagal jantung
Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan
dengan keadaan klinis pasien seperti :
·
Tekanan
darah
·
Nadi
·
Respirasi
·
Suara
napas dan jantung
·
Pemasukan
cairan
·
Pengeluaran
urine
Pada pasien yang
memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan CVP dapat menjadi
petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4 biasanya menunjukan
adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11 menunjukan adanya
overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.
Kesalahan
pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan tekanan intra
thorak dan peningkatan tekanan abdomen. “ Positif
Pressure Breathing” dapat meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.
VI.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
pada pasien yang menggunakan Ventilator adalah :
1.
Tidak efektifnya pola napas
berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan,
penurunan ekspansi paru dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan
ventilator.
2.
Tidak efektifnya pembersihan
jalan napas berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea,
ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas (Ventilator)
4.
Gangguan komunikasi verbal,
berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis /
kelemahan neuromuskuler.
5.
Cemas / takut berhubungan
dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep diri, takut
mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
6.
Resiko perubahan membran mukosa
mulut berhubungan dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya
tube dalam mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan
mulut.
7.
Gangguan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan,
peningkatan kebutuhan metabolisme.
8.
Resiko infeksi berhubungan
dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan
aktivitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.
9.
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan misinterpretasi informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi,
ketegangan akibat krisis situasional.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi
ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992
Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -
Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A., & Perry, A.G. Buku ajar
fundamental keperawatan : konsep, proses, dan praktik ; alih bahasa, Renata
Komalasari...[et al.]; editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Dewi
Yulianti, Intan Parulian.-Ed.4.-Jakarta : EGC, 2005
Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical
Nursing; a Psychophysiologic Aproach,
( 3 rd Ed). Philadelphia:
W.B. Saunders Company.
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi
pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan
perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Tanda dan gejala yang terlihat :
·
Takipnea / brandipnea pada saat
dilepaskan dari ventilator
·
Perubahan kedalaman pernapasan
·
Dispnea
·
Penurunan kapasitas vital paru
·
Sianosis
·
Cemas, “restlessness”
Tujuan :
·
Pola
napas kembali efektif
Rencana Tindakan:
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
|
|
Hindari selang
dari penyumbatan, seperti; selang terlipat atau penunpukan cairan. Selang drainage
dapat diletakan didepan pasien atau dibelakang ventilator.
|
Lipatan pada
selang mencegah dan meningkatkan
tekanan jalan napas. Cairan mencegah distribusi oksigen dan menjadi
tempat berkembang biaknya bakteri.
|
Periksalah alarm pada ventilator sebelum
difungsikan. Jangan mematikan alarm.
|
Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar oksigen, tinggi/rendahnya tekanan
oksigen.
|
Taruhlah kantung resusitasi disamping
tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewakaktu-waktu dapat digunakan.
|
Kantung resusitasi/manual ventilasi
sangat berguna untuk mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan
pada alat ventilator secara mendadak.
|
Bantulah pasien untuk mengontrol
pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti.
|
Melatih pasien untuk mengatur napas
seperti napas dalam, napas pelan, napas perut, pengaturan posisi, dan teknik
relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dari sistem resopiratoria.
|
KOLABORASI
Perhatikan letak dan fungsi ventilator
secara rutin.
Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa
tekanan oksigen dalam tabung, monitor manometer untuk menganalisa batas /
kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer
|
Memperhatikan letak dan fungsi ventilator
sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer,
setelah menilai hasil diagnostik, dan me- nyediakan sebagai cadangan.
|
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan
dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk
efektif.
Tanda dan gejala yang terlihat :
·
Perubahan kecepatan atau
kedalaman pernapasan
·
Sianosis
·
Bunyi napas abnormal
·
Cemas / “restlessness”
Tujuan:
·
Mempertahankan jalan napas
tetap bersih dan mencegah aspirasi
·
Kriteria: Identifikasi
kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana tindakannya.
Rencana
Kperawatan
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Kaji keadaan
jalan napas
|
Obstruksi
mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa cairan muskus,
perdarahan, brochospasme, dan atau posisi dari trakeostomy/endotrakeal tube
yang berubah.
|
Evaluasi
pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral)
|
Pergerakan dada
yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru menandakan jalan
napas tidak terganggu. Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi
pada pnemonia / atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas sepeti
ronchi atau wheezing.
|
Monitor letak /
posisi endotrakeal tube. Beri tanda
batas bibir.
Lekatkan tube secara hati-hati dengan
memakai perekat khusus.
Mohon bantuan perawat lain ketika
memasang dan mengatur posisi tube.
|
Endotrakeal tube dapat saja masuk ke
dalam bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan
dan mengakibatkan pasien mengalami pnemothorak
|
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak
napas, suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tinggi, pengeluaran
sekret melalui endotrakeal / trakheostomy tube, bertambahnya bunyi ronchi.
|
Selama intubasi pasien mengalami refleks
batuk yang tidak efektif, atau pasien akan mengalami kelemahan otot-otot
pernapasan (neuromuskuler / neurosensoris), keter- lambatan untuk batuk. Semua pasien tergantung alternatif yang
dilakukan seperti mengisap lendir dari jalan napas.
|
Lakukan
penghisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik
atau lebih. Gunakan cateter pengisap yang sesuai,
cairan fisiologis steril. Berikan oksigen 100 % sebelum dilakukan pengisapan
dengan ambubag (hiperventilasi)
|
Pengisapan lendir tidak selama dilakukan
terus-menerus, dan durasinyapun dapat
dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
Diameter kateter pengisap tidak boleh
lebih dari 50 % diameter endotrakeal / trakheostomy tube untuk mencegah hipoksia
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
|
Anjurkan pasien mengenai teknik batuk
selama pengisapan , seperti; waktu bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika
ada indikasi.
|
Batuk yang
effektif dapat mengeluarkan sekret dari saluran napas.
|
Atur /
rubah posisi secara teratur (tiap 2
jam)
|
Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen
paru-paru, mengurangi resiko atelektasis.
|
Berikan minum
hangat jika keadaan memungkinkan.
|
Membantu pengenceran sekret, memper-
mudah pengeluaran sekret.
|
KOLABORASI
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, seperti ;
postural drainage, perkusi / penepukan.
|
Mengatur
ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran sekret.
|
Berikan
obat-obat bronkhidilator sesuai indikasi, seperti; aminophilin, meta-
proterenol sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride (bronkosol).
|
Mengatur
ventilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi muscle / bronchospasme.
|
Bantu pasien
selama dilakukan fiberoptic bronchoscopy jika diperlukan.
|
Dapat dilakukan
untuk mengeluarkan sekret atau sisa-sisa mukus.
|
Resiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit sehubungan dengan penggunaan alat bantu napas (Ventilator)
Tanda dan gejala
·
Belum
ada karena masih bersifat potensial
Tujuan:
·
Tidak
ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru
Kriteria
·
Pasien
dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output dalam
batas normal
Rencana
Keperawatan:
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Pertahankan
secara ketat intake dan output
|
Untuk mencegah
dan mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan
|
Hitunglah
jumlah IWL melalui respirasi dan jumlah humidifikasi yang digunakan
|
Untuk dapat menetapkan keakuratan dari
intake dan output
|
Timbang berat badan setiap hari
|
Peningkatan berat badan merupakan
indikasi berkembangnya atau bertambahnya edema sebagai manifestasi dari
kelebihan cairan.
|
Kaji dan observasi suara napas, vocal
fremitus, hasil thorak foto.
|
Adanya ronchi basah, vocal fremitus
menandakan adanya edema paru-paru.
|
Monitor tanda vital, seperti; Tekanan
darah, nadi.
|
Kekurangan cairan dapat menunjukan gejala
peningkatan nadi, dan tekanan darah menurun.
|
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi
mukosa mulut, dan karakter sputum.
|
Penurunan cardiak out put berpengaruh
pada perfusi fungsi otak. Kekurangan cairan selalu diidentifikasikan dengan
turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental.
|
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan
keluar.
|
Memberikan informasi tentang keadaan
cairan tubuh secara umum untuk mempertahankannya tetap seimbang.
|
KOLABORASI
Berikan cairan perinfus jika diindikasikan
|
Mempertahankan volume sirkulasi dan
tekanan osmotik.
|
Monitor kadar elektrolit jika
diindikasikan
|
Elektrolit, khususnya potasium dan sodium
dapat berkurang jika pasien mendapatkan diuretika.
|
Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya
endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
Tanda dan Gejala
;
·
Tidak
mampu berbicara
Tujuan
·
Membuat
teknik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Kaji kemampuan pasien untuk ber-
komunikasi
|
Berbagai macam alasan untuk menunjang
selama pemasangan ventilator sangat bervariasi seperti; pasien dapat memberi
isarat dan menggunakan tulisan (misalnya: pasien Chronic Obstructive
Pulmonary Diseases (COPD) dengan kemampuan yang kurang) atau kelemahan,
comatosa, atau paralisis. Komunikasi dengan pasien ini bersifat individual.
|
Menentukan cara-cara komunikasi, seperti;
mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak,
menggunakan kertas dan pensil/bollpoin, gambar atau papan tulis; bahasa
isarat, perjelas arti dari komunikasi yang disampaikan.
|
Mempertahankan kontak mata akan membuat
pasien interes selama komunikasi; Jika pasien dapat menggerakkan kepala,
mengedipkan mata, atau senang dengan isarat-isarat sederhana, lebih baik
dengan menggunakan pertanyaan ya / tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang me- lelahkan pasien, selain
itu dapat meng- akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi.
Keluarga dapat bekerja sama untuk
membantu memenuhi kebutuhan pasien.
|
Pertimbangkan
bentuk komunikasi bila terpasang intrvenus cateter
|
Intravenos
cateter yang terpasang di tangan akan mengurangi kebebasan menulis/me- beri
isarat.
|
Letakan
bel/lampu panggilan ditempat yang mudah dijangkau, dan berikan penjelasan
cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan
segera. Penuhi kebutuhan
pasien. Katakan kepada pasien bahwa perawatan siap membantu jika dibutuhkan
|
Ketergantungan
pasien pada ventilator akan lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan mengerti
bahwa selama menggunakan ventilator, perawat akan memenuhi segala
kebutuhannya.
|
Buatlah catatan
di kantor perawatan tentang keadaan pasien yang tak dapat berbicara.
|
Mengingatkan staff perawatan untuk
berespon dengan pasien selama memberikan perawatan.
|
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat
dengan pasien untuk berbicara dengan pasien, memberikan informasi tentang
keluarganya dan keadaan yang sedang terjadi.
|
Keluarga/SO dapat merasakan akrab dengan
pasien berada dekat pasien selama berbicara,
dengan pengalaman ini dapat membantu / mempertahankan kontak nyata
seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan
kaku / janggal.
|
KOLABORASI
Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara)
selama memakai trakheostomi tube.
|
Pasein dengan pengetahuan dan ketrampilan
yang adekuat memiliki kemapuan untuk menggerakan trakeostomy tube bila
berbicara.
|
Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional;
ancaman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan
status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
Tanda dan gejala
:
·
Ketegangan ekspresi wajah
·
Merasa tidak mampu
·
Berfokus
pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri
·
Mengungkapkan kekawatirannya
tentang perubahan
·
Insomania : “restlessness”
Tujuan
Kriteria :
·
Pasien mampu menggungkapkan
perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada perawat
·
Pasien dapat mendemonstrasikan
ketrampilan pemecahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai
situasi yang dihadapi.
·
Pasien
dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar
·
Pasien dapat rileks dan tidur
/istirahat dengan baik.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Identifikasi
persepsi pasien untuk menggambarkan tindakan sesuai situasi.
|
Menegaskan
batasan masalah individu dan pengaruhnya selama diberikan intervensi.
|
Monitor respon
fisik, seperti; kelemahan. perubahan tanda vital, gerakan yang
berulang-ulang, Catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama
komunikasi
|
Digunakan dalam
mengevaluasi derajat/ tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya ketika
melakukan komunikasi verbal.
|
Anjurkan pasien atau SO untuk meng
-ungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya
|
Memberikan kesempatan untuk
berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan mengurangi cemas yang
berlebihan.
|
Akuilah situasi yang membuat cemas dan
takut.
Hindari perasaan yang tak berarti seperti
mengatakan semuanya akan menjadi baik.
|
Mengvalidasi
situasi yang nayata tanpa mengurangi pengaruh emosional. Berikan kesempatan
bagi pasien/SO untuk menerima apa yang tejadi pada dirinya serta mengurangi
kecemasan.
|
Identifikasi/kaji
ulang bersama pasien/SO tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan dan
suplai oksigen, kelengkapan suction emergency. Diskusikan arti dari bunyi
alarm.
|
Membesarkan/menetramkan
hati pasien untuk membantu menghilangkan cemas yang tak berguna, mengurangi
konsentrasi yang tidak jelas dan menyiapkan rencana sebagai respon dalam
keadaan darurat.
|
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan
untuk mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya, dan harapan masa depan
|
Anggota keluarga dengan responnya pada
apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat disampaikan kepada pasien.
|
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO
sebelumnya dan mengontrol penggunaannya.
|
Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sendiri dapat meningkatkan pengertian dalam penggunaan koping.
|
Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi, seperti; mengatur pernapasan, menuntun dalam
berhayal, relaksasi progresif.
|
Pengaturan situasi yang aktif dapat me-
ngurangi perasaan tak berdaya.
|
Anjurkan aktivitas pengalihan perhatian
sesuai kemampuan individu, seperti; menulis, nonton TV dan ketrampilan
tangan.
|
Sejumlah
ketrampilan baik secara sendiri maupun dibantu selama pemasangan ventilator
dapat membuat pasien merasa berkualitas dalam hidupnya.
|
KOLABORASI
Rujuk ke bagian lain guna penangan
selanjutnya.
|
Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas atau ketika pasien membutuhkan alat
yang lebih canggih.
|
Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan
dengan ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
Tanda dan gejala
:
·
mukosa mulut kering
·
bibir pecah-pecah
·
lidah kotor
Tujuan
·
Mencatat dan memperlihatkan
adanya pengurangan gejala.
·
Mengidentifikasikan intervensi
secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa mulut.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Lakukan
pengamatan rongga mulut, gigi, luka pada gusi, perdarahan secara rutin.
|
Identifikasi masalah dengan cepat dapat
memberikan tindakan/pencegahan dengan tepat.
|
Lakukan perawatan mulut secara rutin atau
jika diperlukan, khususnya pasien dengan intubasi tube, seperti; menyikat
gigi dengan sikat gigi yang lembut, atau menyeka dengan kain basah.
|
Mencegah kekeringan/lecet pada membran
mukosa dan mengurangi medium tempat perkembangan bakteri. Membuat perasaan
enak/nyaman.
|
Berikan salep pelindung bibir dan minyak
pelumas mulut.
|
Mempertahankan kelembaban dan mencegah
kekeringan.
|
Rubah posisi
endhotrakeal tube secara teratur
sesaui jadwal
|
Mengurangi
resiko perlukaan pada bibir dan mukosa mulut.
|
Gangguan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan,
peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tanda dan gejala:
·
Kehilangan berat nadan
·
Keengganan untuk makan
·
Mengeluh mengalami perubahan
rasa
·
Penurunan tonus otot mulut
·
Peradangan pada rongga mulut
·
Hilangnya/hiperaktifnya bising
usus
Tujuan
Pasien dapat:
·
Mengerti
tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
·
Memperlihatkan kenaikan berat
badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium
Rencana Keperawatan
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Evaluasi
kemampuan makan pasien
|
Pasien dengan
trakheostomy mungkin sulit untuk makan, tetapi pasien dengan endotrakeal tube
dapat menggunakan mag slang atau memberi makanan parenteral
|
Observasi
/ timbang berat badan jika memungkinkan.
|
Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %)
dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisma,
kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
|
Monitor keadaan otot yang menurun dan
kehilangan lemak subkutan
|
Menunjukan indikasi kekurangan energy
otot dan mengurangi fungsi otot-otot pernapasan.
|
Catat pemasukan per oral jika
diindikasikan. Anjurkan pasien untuk makan.
|
Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi yang masukpun berkurang. Menganjurkan pasien memilih makanan yang
disenangi dapat dimakan (bila sesuai anjuran)
|
Berikan makanan kecil dan lunak
|
Mencegah terjadinya kelelahan, memudah- kan masuknya makanan,
dan mencegah gangguan pada lambung.
|
Kajilah fungsi sistem gatrointestinal,
yang melipitu; suara bising usus, catat terjadi perubahan di dalam lambung
seperti mual, muntah. Observasi perubahan pergerakan usus, misalnya ; diare,
konstipasi.
|
Fungsi sistem gastrointestinal sangat
pengting untuk memasukan makanan. Ventilator dapat memnyebabkan kembung pada
lambung dan perdarahan lambung.
|
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari
selama tidak terjadi gangguan jantung.
|
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat
penggunaan ventilator selama tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.
|
KOLABORASI
Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan pasien.
|
Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat
sangat diperlukan selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi
otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat berkurang dan penggunaan lemak
meningkat untuk mencegah terjadinya
produksi CO2 dan pengaturan sisa respirasi.
|
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindiksikan,
seperti; serum, trnsferin, BUN/ Creatine dan glukosa
|
Memberikan informasi yang tepat tentang
keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
|
Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem
pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas cilia),
malnutrisi, tindakan invasif.
Ditandai oleh :
·
Belum
ada tanda dan gejala karena potensial
Tujuan
·
Individu mengenal faktor-faktor
resiko
·
Mengenal tindakan
pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi
Menunjukan / mendemonstrasikan teknik-teknik
untuk meningkatkan lingkungan yang aman
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
INDEPENDENT
Catat faktor-faktor resiko untuk
terjadinya infeksi.
|
Intubasi, penggunaan ventilator yang
lama, kelemahan umum, malnutrisi merupakan faktor-faktor yang memungkinkan
terjadinya infeksi dan penyembuhan yang lama.
|
Observasi warna, bau, dan karakteristik
sputum. Catat drainase disekitar daerah trakeostomy.
Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial
seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah melaksanakan tindakan keperawatan.
Pertahankan teknik suction secara steril
|
Kuning / hijau, bau sputum yang purulen
merupakan indikasi infeksi. Sputum yang kental dan sulit dikeluarkan
menunjukan adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak sederhana, tetapi
sangat penting sebagai pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.
|
Bantu latihan
napas dalam, batuk efektif dan ganti posisi secara berkala
|
Memaksimalkan
ekspansi paru dan pengeluaran sekresi untuk mencegah ateletaksis dan
akumulasi dan kekentalan sekret.
|
Auskultasi
suara napas
|
Adanya ronchi
atau wheezing menunjukan adanya sekresi yang tertahan, yang memerlukan
ekspsktoran / suction.
|
Monitor / batasi kunjungan. Menghindari
kontak dengan orang yang menderita infeksi saluran napas atas.
|
Individu dengan infeksi saluran napas
atas, meningkatkan resiko berkembangnya infeksi.
|
Anjurkan pasien untuk membuang sputum
dengan tepat seperti dengan tissue dan ganti balutan trakeostomy yang kotor.
|
Mengurangi penularan organisme melalui
sekresi/sputum
|
Lakukan teknik
isolasi sesuai indikasi
|
Sesuai dengan
diagnosa yang spesifik harus memperoleh perlindungan infeksi orang lain seperti TBC
|
Pertahankan
hidrasi dan nutrisi yang adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai toleransi
cardiak.
|
Membantu
meningkatkan daya tahan tubuh dari penyakit dan mengurangi resiko infeksi
akibat sekresi yang stasis.
|
Bantu perawatan
diri dan keterbatasan aktivitas sesuai toleransi. Bantu
program latihan.
|
Menunjukan kemampuan secara umum dan
kekuatan otot dan merangsang pengembalian sistem imun
|
KOLABORASI
Periksa sputum
kultur sesuai indikasi
|
Mungkin dibutuhkan untuk mengidentifikasi
patogen dan pemberian antimikroba yang sesuai
|
Berikan antibiotik sesuai indikasi
|
Satu atau beberapa agent diberikan
tergantung dari sifat patogen dan infeksi yang terjadi.
|
Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi
informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis
situasional.
Tanda dan gejala :
·
Bertanya tentang perawatan
·
Meminta informasi
·
Menolak mempelajari
ketrampilan-ketrampilan baru
·
Meningkatnya komplikasi yang
dapat dicegah
Tujuan
·
Partisipasi dalam proses
belajar
Kriteria :
·
Menunjukan peringatan interes
yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.
·
Menunjukan respon dalam proses
belajar mengajar dengan banyak bertanya
·
Mengerti tentang indikasi
pemakaian ventilator
·
Mendemonstrasikan pemasangan
ventilator sesuai keperluan individu
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
INDEPENDENT
Tentukan kemampuan dan kemauan belajar
|
Kondisi fisik
dapat mempengaruhi kondisi belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat mengatasi
perasaan takut terhadap mesin dan mempunyai syarat--syarat dalam kemampuan
untuk belajar dalam semua situasi.
|
Diskusikan
tentang kondisi tertentu yang memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan
pengobatan jangka panjang atau jangka pendek.
|
Dengan diskusi
dapat meningkatkan pengetahuan dasar pasien dan keluarga sehingga dapat
membuat keputusan sesuai dengan informasi yang diberikan. Usaha ini dapat
ditruskan dalam beberapa minggu. Bila tidak
menggunakan ventilator dapat meningkatkan PCO2, dispnea, cemas, tachycardia,
berkeringat, sianosis.
|
Jelaskan tentang penggunaan Ventilator
kepada pasien dan keluarga akibat pemakaian Ventilator dalam gaya hidup dan perubahan-perubahan kemauan
dan ketidak- mauan untuk menggunakan Ventilator.
|
Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh
pemakaian Ventilator, dimana perawat harus mengerti pemakaian vemtilator
dalam waktu 24 jam.
|
Tingkatkan
partisipasi perawatan mandiri dan sosialisasi.
|
Mengembalikan
perhatian pada keadaan aktivitas normal, peningkatan daya tahan dan membantu
kemandirian pasien.
|
Ulangi
informasi yang diberikan ; pola dalam nutiri, makanan tambahan.
|
Mempertinggi
penyembuhan dan kepercaya- an, kebutuhan individu pada pertemuan mendatang.
|
Rekomendasikan
pada klien/keluarga tentang pelaksanaan resusitasi
|
Meningkatkan rasa aman tentang kemampuan
untuk mengatasi keadaan emergency.
|
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan
bagi perawat yang akan melaksanakan perawatan Ventilator pada pasien di
rumah.
|
Pendekatan secara tim digunakan untuk
mengkoordinir perawat dan pasien serta memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien.
|
RELATED ARTICLE
LP dan Askep Klien dengan Gangguan Cairan dan Elektrolit
LP DAN ASKEP KLIEN DENGAN HEMODIALISA
LA DAN ASKEP KLIEN DENGAN SVT
LP DAN ASKEP KLIEN DENGAN GANGGUAN ASAM BASA
BUKU belajar ekg strip secara ringkas
LP dan ASKEP KLIEN dengan BATU GINJAL
LP dan ASKEP ANAK DENGAN ASD, VSD, KOARTASIO AORTA
PENILAIAN NYERI SECARA NONVERBAL
LP DAN ASKEP KLIEN DENGAN DIC
LP dan ASKEP KLIEN DENGAN TETANUS
