LP dan ASKEP klien dengan ketoasidosis diabetikum

I.      Pengertian

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

II.    Tanda dan Gejala

Ø  Hiperglikemia

Ø  Glukosuria berat

Ø  Penumpukan keton bodies

Ø  Asidosis Metabolik

Ø  Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit

Ø  Hipotensi dan syock

Ø  Koma/penurunan kesadaran

III.   Patofisiologi

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dengan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

 

Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati			Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa
Kadar glukosa darah >>			Kelaparan tingkat seluler
Hiperosmolar darah			Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis
Proses pemekatan << Glukosuria	Shift cairan intraseluler à ekstaseluler
			Pembentukan benda keton
Poliuria
	Dehidrasi
Keseimbangan kalori negatif			Rangsang metbolisme anaerobik
Polipagi dan tenaga <<			Asidosis
	Kesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari kebutuhan			Gangguan kes. Cairan & elektolit
	Resiko tinggi cedera

Pengkajian

Identitas

Usia    : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya

Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis

Riwayat  Penyakit Keluarga

Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil (kongenital).

Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian

v  Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat

Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

v  Integritas Ego

Gejala       : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial

Tanda       : kecemasan, peka rangsang

v  Eliminasi

Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare

Tanda       : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

v  Makanan/cairan

Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet,  penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,

Tanda       : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton)

v  Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan

Tanda       : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang

v  Nyeri/Kenyamanan

Gejala       : Abdomen tegang/nyeri

Tanda       : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati

v  Pernafasan

Gejala       : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen

Tanda       : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

v  Keamanan

Gejala       : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam)

v  Seksualitas

Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah                      : meningkat > 200 mg/dl atau lebih

Aseton plasma         : Positif secara mencolok

As. Lemak bebas     : kadar lipid dan kolesterol meninggkat

Elektrolit                     : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun

Hemoglobin glikosilat         : Meningkat 2-4 X normal

Gas Darah Arteri      : pH rendah, penurunan HCO₃ (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah       : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi

Ureum/creatinin       : meningkat/normal

Amilase darah          : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

IV.  RENCANA   KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi	Rasional
Kaji pola nafas tiap hari	Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul	Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton	Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat	Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen	Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2
Kaji Kadar Blood Gas Analysis setiap hari	Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi obyektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi	Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare	Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital	Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton	Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dengan pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa	Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Ukur BB tiap hari	Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine	Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr	Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung	Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose	Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin	Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K	Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral	Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat	Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis
Pasang selang NG dan lakukan penghisapan	Mendekompresi lambung dan dapat menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi	Rasional
Timbang BB tiap hari	Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien	Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual,  muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi	Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral	Pemberian makanan peroral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki	Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan dalam perencanaan makan
Libartkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan	Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penuruann kesasadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang	Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick	Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3	Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 – 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl	Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dnegan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet	Bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat untuk mengembangkan rencana makanan